一、《連云港市城鄉居民基本醫療保險辦法》出臺有何背景？

整合城鄉居民基本醫療保險制度，是實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、增進人民福祉的重大舉措，對城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。根據國務院和省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度相關文件精神，我市于4月17日出臺了《連云港市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作實施方案》，對全市的整合工作進行部署。目前，新農合和城鎮居民醫保機構、職能、基金、財務等整合工作已經完成。在前期廣泛征求意見、反復修改完善的基礎上，《連云港市城鄉居民基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）經市政府研究通過,于9月30日印發出臺。《辦法》將于2018年1月1日正式施行。

二、城鄉居民醫保整合的目標是什么？

將城鎮居民醫保和新農合兩項制度整合為城鄉居民醫保制度，實現覆蓋范圍、籌資政策、醫保目錄、基金管理、保障待遇、定點管理“六統一”。

三、哪些人群可以參加城鄉居民醫保？

未參加本市城鎮職工基本醫療保險，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鄉居民醫保：

（一）具有本市戶籍，年齡超過18周歲（截至當年12月31日）的成年居民；

（二）具有本市學籍的在校學生和本市戶籍的未成年居民；

（三）在本市取得居住證且未在原籍參加基本醫療保險的常住人口。

四、城鄉居民醫保籌資標準是多少？

2018年全市城鄉居民醫保個人繳費標準為180元。

五、哪些人群參加城鄉居民醫保可享全額財政資助？

《辦法》規定：最低生活保障對象、特困供養人員、具有本地戶籍的臨時救助對象中的重大病患者、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、市和縣（區）總工會核定的特困職工7類救助對象，以及低收入農戶中的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者，全額資助參加城鄉居民醫保。

六、城鄉居民醫保如何登記繳費？

城鄉居民醫保實行年度繳費，每年的9月至12月為集中登記繳費期。除新生兒、當年退役士兵外，在次年1至6月份繳費的，自繳費6個月后享受當年度城鄉居民醫保待遇；次年7月以后不再受理當年登記繳費。

特殊情形：

（一）享受城鎮職工基本醫療保險待遇的人員中斷繳費2個月內參加城鄉居民醫保的以及當年退役士兵自繳費次日起享受當年度城鄉居民醫保待遇。

（二）新生兒出生后1個月（含）內參保繳費的，自出生之日起享受出生年度城鄉居民醫保待遇；出生后1個月以上至3個月（含）內辦理參保繳費的，自繳費30天后享受當年度城鄉居民醫保待遇。

七、城鄉居民醫保可享受哪些主要待遇？

城鄉居民醫保待遇主要有門診待遇（包括普通門診統籌、門診慢性病、門診特殊病種、門診意外傷害、門診特藥）、住院待遇、家庭病床待遇、生育待遇以及城鄉居民大病保險。

（一）門診待遇

1、普通門診統籌

年度內首次刷卡就醫的基層定點醫療機構為本人門診統籌定點醫療機構。不設起付線，封頂線為400元。一個年度內在本人門診統籌定點醫療機構發生的合規醫療費用封頂線以下的部分，醫保基金報銷50%。

2、門診慢性病

門診慢性病分甲、乙兩類，享受門診慢性病待遇的患者，在門診發生慢性病對應用藥的合規醫療費用，起付線為500元，封頂線甲類疾病為5000元，乙類疾病為3000元；享受兩種及以上門診慢性病待遇的，在單病種醫療費用封頂線的基礎上，每增加一個病種封頂線增加500元，最多增加1000元。起付線至封頂線之間的合規醫療費用，一級及以下、二級、三級定點醫療機構醫保基金報銷比例分別為75%、70%、65%，其余部分由個人負擔。

3、門診特殊病種

門診特殊病種共有五種，分別是：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術后抗排斥藥物治療、肺結核和精神病。享受門診特殊病種待遇的患者，在門診發生特殊病種對應用藥、診療項目的合規醫療費用，醫保基金報銷90%。

4、門診意外傷害

參保學生待遇享受期內，在校內遭遇到意外傷害所發生的門、急診合規醫療費用，一、二、三級定點醫療機構醫保基金報銷80%、70%、60%，年度封頂線為3000元。

5、門診特藥

城鄉居民醫保門診特藥的藥品種類及購藥流程執行江蘇省有關規定。

（二）住院待遇

1、起付線：參保居民在一級及以下、二級、三級定點醫療機構住院發生的合規醫療費用，起付線分別為200元、400元、800元。經批準轉外（市外轉診）、長期居外住院的起付線為1000元。

2、封頂線：參保居民年度基本醫療住院合規醫療費用封頂線為300000元。

3、報銷比例：參保成年居民在定點醫療機構住院發生的合規醫療費用，起付線以下由個人自負；起付線以上至10000元(含10000元)在一級及以下、二級、三級定點醫療機構報銷比例分別為80%、70%、65%；10000元以上至封頂線在一級及以下、二級、三級定點醫療機構報銷比例分別為85%、75%、70%。參保成年居民經批準轉外（市外轉診）、長期居外住院發生的合規醫療費用，起付線以下由個人自負；起付線以上至10000元(含10000元)報銷60%；10000元以上至封頂線報銷65%。

4、需要特別指出的是：

（1）在校學生和未成年人住院醫療費用醫保基金報銷比例比成年居民提高10個百分點，100000元以上部分，醫保基金報銷比例為90%。

（2）參保人員患肺結核、精神病在本市定點醫療機構住院，不設起付線，發生的合規醫療費用報銷90%。

（3）未按規定辦理手續直接在統籌區外醫療機構（限三級甲等醫院）住院的，合規醫療費用部分先由個人自費15%，其余部分再按市外轉診標準報銷。

（三）家庭病床待遇

家庭病床實行定額結算，定額標準為每天每床30元，每次建床不超過60天，定額內費用統籌基金支付80%。

（四）生育待遇

符合條件的參保人員住院分娩實行限額報銷，其中順產報銷1800元，剖宮產報銷3500元；產前檢查定額報銷300元。

（五）城鄉居民大病保險

1、起付線：10000元。

2、封頂線：300000元。

3、報銷比例：10000元以上至20000元的部分，按50%比例報銷；20000元以上至50000元的部分，按60%比例報銷；50000元以上至100000元的部分，按70%比例報銷；100000元以上至200000元的部分，按75%比例報銷；200000元以上至封頂線部分的費用，按80%比例報銷。

八、哪些醫療費用城鄉居民醫保基金不予支付？

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫療事故和違反法律、法規規定的其他情形所發生的醫療費用；

（六）其他按規定不予報銷的醫療費用。