醫(yī)保支付改革是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。為貫徹落實國家和省文件精神，經(jīng)市政府研究同意，市政府辦公室正式印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》。《實施方案》解讀如下：

一、指導(dǎo)思想

全面貫徹黨的十九大精神，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，按照市委、市政府健康連云港建設(shè)部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，進(jìn)一步加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，全面推行總額控制下多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式，同時實行精細(xì)化管理，確保醫(yī)保基金安全和使用效益，確保參保者基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

二、主要目標(biāo)

到2018年，我市按病種付費的病種數(shù)達(dá)到200種以上；到2020年，我市按病種付費的病種數(shù)達(dá)到300種以上，按項目付費占比明顯下降。

三、基本原則

《實施方案》明確了進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革的四個原則：一是保障基本。這是基本醫(yī)保制度定位決定的。二是建立機(jī)制。建立醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制以及對醫(yī)療費用的控制機(jī)制。三是精準(zhǔn)測算。綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力變化、醫(yī)療成本變化，合理確定總額控制指標(biāo)和各種付費方式定額標(biāo)準(zhǔn)。四是統(tǒng)籌聯(lián)動。注重醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，部門協(xié)同，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

四、主要任務(wù)

包括5個方面內(nèi)容：

第一，完善醫(yī)保付費總額控制。一是完善總額控制辦法。提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性和約束性。逐步擴(kuò)大范圍、鼓勵中醫(yī)藥發(fā)展。二是合理確定總額控制指標(biāo)。通過集體談判協(xié)商，合理確定協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體年度總額控制目標(biāo)。適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)等傾斜。三是健全激勵約束機(jī)制。明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用、合理超支補償、自身費用列支規(guī)則，嚴(yán)格控制政策外個人負(fù)擔(dān)。四是推行醫(yī)聯(lián)體總額控制付費方式。支持從具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額付費向緊密型醫(yī)療聯(lián)合體總額付費逐步轉(zhuǎn)變。

第二，重點推進(jìn)按病種付費。下一步的工作方向是擴(kuò)大范圍與完善機(jī)制，同時探索開展其他形式的付費方式。一是擴(kuò)大實施范圍。堅持“成熟一個納入一個，穩(wěn)步擴(kuò)大”的原則，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動申報本院適宜病種實施按病種付費。二是強化基礎(chǔ)建設(shè)。推行電子結(jié)算方式。三是科學(xué)確定付費標(biāo)準(zhǔn)。明確動態(tài)調(diào)整時間、盈虧處理辦法和參保人員負(fù)擔(dān)比例等。

第三，鼓勵有條件的地區(qū)試點探索疾病診斷相關(guān)分組、病種分值、點數(shù)法付費。

第四，開展門診統(tǒng)籌按人頭付費。將常見病、多發(fā)病的中醫(yī)藥診療服務(wù)納入按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，支持中醫(yī)藥發(fā)展。到2020年，當(dāng)期用于門診保障的統(tǒng)籌基金占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入30%左右。

第五，推行按床日付費。明確對具有“住院周期較長、日均費用較穩(wěn)定”特點的精神病看護(hù)、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)醫(yī)療方式推行按床日付費，同時對實施效果進(jìn)行考核評估。

《實施方案》主要明確了以下七個方面的配套措施：

一是完善醫(yī)保支付政策。明確基本醫(yī)保重點保障的內(nèi)容和不予支付的范圍，以及待遇政策調(diào)整堅持的原則等。

二是建立健全談判機(jī)制。強調(diào)建立多部門參與的會商機(jī)制、健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制。

三是強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。明確監(jiān)管范圍、監(jiān)管方式方法，提出全面監(jiān)管、延伸監(jiān)管、協(xié)同監(jiān)管的要求。

四是穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。強化政策銜接聯(lián)動，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運行、醫(yī)保基金可承受、群眾基本醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)總體不增加。

五是深化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域機(jī)制建設(shè)。建立健全醫(yī)療資源配置調(diào)控等體制機(jī)制，規(guī)范實施臨床路徑管理。

六是合力推進(jìn)分級診療體系建設(shè)。運用醫(yī)保支付政策杠桿引導(dǎo)基層首診、分級診療。

七是支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，明晰各方責(zé)任。

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