各縣區衛健委、社會事業局，委各直屬醫院：

為進一步貫徹落實《醫療質量管理辦法》《國家衛生健康委辦公廳關于印發醫療質量控制中心管理規定的通知》（國衛辦醫政發〔2023〕1號）《江蘇省醫療質量管理實施辦法》，加強我市醫療質量安全管理，完善醫療質量管理與控制體系，規范醫療質量控制中心的建設與管理，根據我市實際情況，我委組織制定了《連云港市醫療質量控制中心管理規定》，現印發給你們，請遵照執行。

連云港市衛生健康委員會

2024年7月9日

連云港市醫療質量控制中心管理規定

第一章？？總？？則

第一條 為加強我市醫療質量安全管理，完善醫療質量管理與控制體系，規范醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心）的建設與管理，根據《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》《醫療質量控制中心管理規定》（國衛辦醫政發〔2023〕1號）《江蘇省醫療質量管理實施辦法》等法律法規及規定，制定本規定。

第二條 本規定所稱質控中心，是指市、縣（區）衛生健康行政部門為提高醫療質量安全和醫療服務水平，促進醫療質量安全同質化，實現醫療質量安全持續改進，根據管理工作需要組建的醫療質量控制組織。按照質控中心的專業領域和工作方向，質控中心分為臨床類質控中心、醫技類質控中心和管理類質控中心。

第三條 市衛健委負責市級質控中心的規劃、設置、管理和考核。

第四條 縣（區）衛健委負責縣（區）級質控中心的規劃、設置和相關管理工作。

第五條 質控中心的設置應當以醫療質量安全管理工作實際需要為基礎，同一專業領域和工作方向原則上只設定一個本級質控中心。

第六條 市衛健委確定的接受醫療質量控制與管理的醫療衛生機構相關專業或科室為質控中心工作對象（以下簡稱質控對象）。

第七條 本規定適用于市級質控中心。質控對象為全市二級及以上醫院及其他醫療衛生機構的相關專業或科室。

第二章？職責和產生機制

第八條 市級質控中心在市衛健委領導下開展以下工作:

（一）分析本專業領域醫療質量安全現狀，研究制訂本專業醫療質量安全管理與控制的規劃、方案和具體措施。

（二）擬訂本專業質控指標、標準和質量安全管理要求，提出質量安全改進目標及綜合策略，并組織開展本專業領域質控培訓工作。

（三）收集、分析醫療質量安全數據，定期發布質控信息，編寫季度數據分析報告和年度本專業醫療服務與質量安全報告。

（四）發揮行業管理和引領作用，指導縣區級質控中心和二級及以上醫療衛生機構落實醫療質量安全管理與控制工作要求。

（五）定期對質控對象進行醫療質量指導、評價和督查，及時反饋質控結果，提出改進意見并做好跟蹤整改。

（六）承擔市衛健委交辦的其他工作任務。

第九條 市級質控中心的設置按照以下流程進行：

（一）市衛健委根據工作需要提出設置規劃，明確專業領域和工作方向，并提出擬承擔相關專業質控中心工作的單位所需的條件。

（二）擬承擔相關專業質控中心工作的單位應當首先向所在轄區衛健委提出申請，縣區衛健委對本轄區申請單位進行初步遴選后，向市衛健委推薦不超過1家備選單位。

市衛健委直屬單位可以直接向市衛健委提出申請。

（三）市衛健委根據各縣區推薦情況和直屬單位申請情況進行初步遴選，確定不超過5家單位進入競選答辯，并按照相應公示制度進行公示。

（四）市衛健委組織競選答辯，并根據競選答辯情況，確定承擔質控中心工作的單位（以下簡稱質控中心掛靠單位）和質控中心負責人。

（五）首次成立或更換掛靠單位的市級質控中心當年不參與質控中心年度考核。

縣區級質控中心的設置流程由縣區衛健委確定。

第十條 市質控中心掛靠單位應當具備下列基本條件：

（一）具備開展質控工作所需的辦公場所、設備、設施及專（兼）職人員，并保障開展質控工作所需的經費。

（二）申請市級專業質控中心的掛靠單位原則上應當為三級醫院，具備完善的醫療質量安全管理與控制體系和良好的質量管理成效。

（三）所申請專業綜合實力較強，在全市具有明顯優勢和影響力，學科帶頭人有較高學術地位和威望。

（四）三年內未發生嚴重違法違規和重大醫療質量安全事件。

（五）能夠承擔市衛健委交辦的質控工作任務。

第十一條 申請作為質控中心掛靠單位的機構或組織應當向市衛健委提交以下材料：

（一）本單位基本情況。

（二）本單位在醫療質量安全管理領域開展的工作和取得的成效。

（三）擬申請專業領域的人員結構、技術能力、學術地位和設備設施條件。

（四）擬推薦作為質控中心負責人的資質條件，擬為質控中心準備的專(兼)職人員數量、辦公場所、設備、設施和經費情況。

（五）擬申請專業領域的質控工作思路與計劃。

第十二條 答辯專家組由熟悉掌握醫療質量安全管理制度和工作情況，具有良好的職業品德、專業知識和業務能力的臨床、管理等專業人員組成。

答辯專家組的工作實行回避制度與責任追究制度。

第三章？ 運行和監督管理

第十三條 各級衛生健康行政部門應當為本級質控中心開展工作提供必要的支持。醫療機構應當積極配合各級專業質控中心在轄區內依法依規開展質控工作。

第十四條？質控中心掛靠單位應當為質控中心開展工作提供保障，包括必要的辦公場所、設備、設施、人員和經費等。

第十五條？質控中心應當根據實際情況建立工作例會、專家管理、信息安全、考核評價等管理制度并組織實施，具體參照《連云港市醫療質量控制中心考核標準(2023年修訂版)》（連衛辦醫政[2023]7號）。

第十六條？每個質控中心設主任1名，負責質控中心全面工作。各專業質控中心應當確定至少1名專（兼）職秘書負責日常工作。

第十七條？質控中心主任由掛靠單位推薦并報請市衛健委醫政處審定批復；原則上由掛靠單位正式在職工作人員擔任，并符合下列條件：

（一）具有較好的職業品德和行業責任感，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻。

（二）具有較強的業務能力，熱心醫療質量安全管理工作，熟悉、掌握有關法律、法規、規章和醫療質量安全管理專業知識。

（三）具有較強的組織協調能力，在本中心質控區域和本專業領域有較高學術地位和威望。

（四）具有良好的身體狀態和有效的工作時間，能夠勝任質控中心主任工作。

（五）市衛健委規定的其他條件。

第十八條？質控中心主任履職期間因工作調動等原因不能繼續履職的，由掛靠單位在1個月內重新推薦人選，并報市衛健委醫政處審定批復。

第十九條？各質控中心成員設置應當符合實際工作需要和下列要求：

（一）每個質控中心成員數量不超過15名，其中中心掛靠單位委員數量不超過3名。

（二）質控中心設1名主任委員，可以設置不超過2名副主任委員，其中至少1名由非本中心掛靠單位專家擔任。原則上不設名譽主任、顧問等榮譽職位。

（三）市質控中心成員名單由質控中心掛靠單位及擬任主任推薦，報市衛健委醫政處審核同意后確定。

第二十條 各質控中心成員任期為4年。

第二十一條？各專業質控中心應當定期召開本中心工作會議，討論本專業質控工作計劃、技術方案和重要事項，落實質控中心工作任務；按要求及時上報季度數據分析報告、年度本專業醫療服務與質量安全報告。

第二十二條 各專業質控中心應當制定本專業質控工作規劃和年度工作計劃并組織實施，按要求及時向市衛健委上報年度工作計劃和工作總結。

工作計劃應當遵循可操作、易量化的原則制定，相關具體工作任務應當明確完成時限。

第二十三條 質控中心工作經費應當實行預算管理，嚴格按照預算計劃支出，專款專用。工作經費納入掛靠單位財務部門統一管理，嚴格執行掛靠單位財務管理要求。質控中心應當遵守相關財務規定，確保經費規范管理和使用。

第二十四條 質控中心應當積極利用信息化手段加強質控工作，在規定范圍內使用數據資源。使用醫療質量安全數據資源發表文章、著作等成果，應當注明數據來源，并使用質控中心作為第一單位。

第二十五條 質控中心應當嚴格按照以下規定開展工作，強化自我管理：

（一）未經市衛健委同意，不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動。

（二）不得以質控中心名義委托或以合作形式違規變相委托其他單位和個人開展質控活動。

（三）不得以質控中心名義違規使用企業贊助的經費開展工作。

（四）不得以質控中心名義違規主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。

（五）不得違規刻制印章、違規以質控中心名義印制紅頭文件。

（六）不得以質控中心名義違規頒發各類證書或者專家聘書。

（七）不得違規將醫療質量安全數據資源用于與質控工作無關的其他研究，或利用醫療質量安全數據資源進行營利性、違反法律法規的活動。

第二十六條 各質控中心成員以及質控中心相關工作人員應當嚴格遵守法律法規和質控工作有關規定，不得以質控中心成員和質控中心工作人員名義違規舉辦和參加營利性活動，不得借助質控工作違規謀取私利。

第二十七條 各專業質控中心應當加強對本中心成員和工作人員的日常管理與考核，發現違規行為應當立即糾正并在職責范圍內按照有關規定處理。

第二十八條 各級衛生健康行政部門應當建立本級質控中心監督管理和動態調整機制，對質控中心實施動態管理和調整。

第二十九條 市衛健委對市級質控中心建立年度考核制度；考核結果分為優秀、良好、合格和不合格4個等次。縣區級質控中心的考核工作由縣區衛健委統籌管理。

第三十條市衛健委根據年度考核結果，按照4年一個管理周期對市級質控中心掛靠單位進行動態管理：

（一）對符合下列條件之一的質控中心，掛靠單位不做調整：

1.管理周期內4次年度考核結果均為良好及以上等次的；

2.管理周期內2次年度考核結果為優秀，且未出現不合格的。

（二）管理周期內發生2次年度考核不合格的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選。

（三）掛靠屆滿按照本規定重新遴選質控中心掛靠單位的，原掛靠單位可以參與遴選。

第三十一條？質控中心出現本規定第二十五條規定相關情形且情節嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內不得申請作為新成立其他專業質控中心的掛靠單位。

第三十二條？質控中心調整周期為4年。質控中心解除掛靠關系后，原質控中心成員（組）同時解散。

第三十三條？質控工作相關資料由質控中心妥善保存，紙質資料須轉換成電子版進行保存。質控中心掛靠單位變更時，原掛靠單位應當封存質控工作相關紙質資料和電子版資料，并按照衛生健康行政部門規定的時限，將電子版資料副本以及質控管理網絡、信息化平臺、管理權限和質控數據等一并轉交新掛靠單位，確保本專業質控工作有序、無縫銜接。

第四章？附？則

第三十四條 本規定由市衛健委負責解釋。

第三十五條 本規定自印發之日起施行。