各縣、區(qū)人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：

現(xiàn)將《連云港市農(nóng)村大額費(fèi)用合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

　

　

　

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 二○○三年一月二日

　

　

連云港市農(nóng)村大額費(fèi)用合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　

第一章　 總　　　 則

　

第一條　 為建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度，提高農(nóng)村居民社會(huì)醫(yī)療保障水平，減少因病致貧，保護(hù)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力，振興農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，使農(nóng)民人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健，根據(jù)《江蘇省農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健條例》的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　 本辦法所稱農(nóng)村大額費(fèi)用合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱合作醫(yī)療保險(xiǎn)），是指以縣（區(qū)）為單位，實(shí)行縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村、個(gè)人共同籌資，省財(cái)政定額補(bǔ)助，建立縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)資金，實(shí)行縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)管理，以解決農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧為重點(diǎn)，幫助農(nóng)民抵御個(gè)人和家庭難以承擔(dān)的大病風(fēng)險(xiǎn)。

鼓勵(lì)和支持各地在實(shí)施大額費(fèi)用合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，實(shí)行保健風(fēng)險(xiǎn)型的合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條　 縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府應(yīng)當(dāng)積極組織推行合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。舉辦合作醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府組織、個(gè)人自愿的原則。

各級(jí)財(cái)政應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，安排實(shí)行合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)助資金。對(duì)農(nóng)村貧困家庭給予醫(yī)療救助資金支持，對(duì)實(shí)施合作醫(yī)療按實(shí)際參加人數(shù)和補(bǔ)助定額給予資助。

第四條　 凡在本市轄區(qū)內(nèi)從事合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及與合作醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的單位或個(gè)人，均應(yīng)遵守本辦法。

第五條　 市、縣（區(qū)）人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。

第六條　 合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作列入各級(jí)人民政府的目標(biāo)管理，定期檢查考核。對(duì)在合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作中作出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人由各級(jí)政府及其有關(guān)部門(mén)給予表彰、獎(jiǎng)勵(lì)。

　

第二章　 組織機(jī)構(gòu)

　

第七條　 縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府應(yīng)當(dāng)建立由分管領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、財(cái)政、計(jì)劃、民政、審計(jì)等部門(mén)參加的合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱合管會(huì)）。

合管會(huì)下設(shè)合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱合管辦），合管辦設(shè)在衛(wèi)生行政部門(mén)，并配備專職人員。

行政村應(yīng)當(dāng)建立由村委會(huì)主任、鄉(xiāng)村醫(yī)生、農(nóng)村居民代表參加的村合作醫(yī)療保險(xiǎn)小組。

第八條　 縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管會(huì)職責(zé)：

（一）參與制定本地區(qū)有關(guān)合作醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和實(shí)施計(jì)劃。

（二）負(fù)責(zé)制定合作醫(yī)療保險(xiǎn)章程。

（三）制定合作醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理制度和措施。

（四）負(fù)責(zé)本辦法的有關(guān)組織實(shí)施和監(jiān)督檢查工作。

（五）負(fù)責(zé)組織籌集和管理合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金，編制和審核本級(jí)年度財(cái)務(wù)報(bào)告。

（六）對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供方及需方實(shí)施監(jiān)督。

（七）定期向同級(jí)人民政府報(bào)告合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況。

第九條　 縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦職責(zé)：

（一）根據(jù)本辦法制定本地區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)具體實(shí)施辦法和發(fā)展規(guī)劃以及年度實(shí)施計(jì)劃，指導(dǎo)下級(jí)開(kāi)展合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（二）組織合作醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳發(fā)動(dòng)和檢查督促工作。

（三）具體負(fù)責(zé)合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集和管理，確保資金保值、增值。

（四）負(fù)責(zé)參保人員醫(yī)療費(fèi)用審核、審批與報(bào)銷，定期公布帳目，接受群眾和有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督。

（五）協(xié)同有關(guān)部門(mén)研究解決合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中的重大問(wèn)題。

（六）完成政府和上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的其他有關(guān)事項(xiàng)。

第十條　 行政村合作醫(yī)療保險(xiǎn)小組職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)本行政村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳發(fā)動(dòng)，組織動(dòng)員本行政村居民參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）協(xié)助做好合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集工作。

（三）協(xié)助監(jiān)督檢查村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)和參保者就醫(yī)行為。

　

第三章　 參保對(duì)象

　

第十一條　 合作醫(yī)療保險(xiǎn)參加對(duì)象、條件及要求：

（一）凡戶口在農(nóng)村的常住居民可以申請(qǐng)參保，參保時(shí)以戶為單位，按家庭總?cè)丝谟?jì)算，不得選擇性參加。

（二）外來(lái)人口在本地居住1年以上者，方可按當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定申請(qǐng)參加。

第十二條　 合作醫(yī)療保險(xiǎn)參加者的義務(wù)和權(quán)利：

（一）按合作醫(yī)療保險(xiǎn)章程規(guī)定按時(shí)交納合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金。

（二）自覺(jué)遵守農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)章程及其它專項(xiàng)規(guī)定。

（三）有權(quán)按照合作醫(yī)療保險(xiǎn)章程享受平等的診療、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

（四）有權(quán)對(duì)合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出建議、意見(jiàn)及實(shí)施監(jiān)督。

　

第四章　 資金籌集、分配與補(bǔ)償

　

第十三條　 合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集：

（一）合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳納、集體扶持和政府資助相結(jié)合的辦法，統(tǒng)一籌集，合理分配，有效利用，嚴(yán)格管理。

（二）合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)。

農(nóng)村居民交納的資金占農(nóng)民上年純收入的1%—2%，或不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民前三年平均實(shí)際支出醫(yī)藥費(fèi)用的30%。

（三）合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集，參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)交納的資金，根據(jù)自愿量力、因地制宜、民辦公助的原則，通過(guò)宣傳教育，提高農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，動(dòng)員農(nóng)民積極參加，并向參加人員籌集。

農(nóng)村居民交納的合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金，屬于農(nóng)村居民的消費(fèi)性支出。

合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金每年籌集一到兩次，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦或委托村民委員會(huì)向參保者籌集。

第十四條　 合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金的分配與使用：

（一）合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金分為基本醫(yī)療保障資金、風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療資金、儲(chǔ)備資金和管理費(fèi)用四部分，各項(xiàng)資金的比例由各縣、區(qū)根據(jù)本地實(shí)際確定；儲(chǔ)備資金應(yīng)當(dāng)逐年積累，用于年度調(diào)節(jié)，實(shí)行以豐補(bǔ)歉。

（二）農(nóng)村居民交納的合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金和集體扶持的合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金組成鄉(xiāng)級(jí)資金；縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)政府撥付的合作醫(yī)療資金組成縣級(jí)資金。

（三）合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付采取分段累計(jì)按比例的方法，根據(jù)“以收定支，量入為出，收支平衡，略有節(jié)余”的原則，確定適當(dāng)補(bǔ)償比例。鄉(xiāng)級(jí)資金由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級(jí)包干使用，村級(jí)經(jīng)費(fèi)使用時(shí)不設(shè)“費(fèi)用起補(bǔ)點(diǎn)”，只設(shè)“費(fèi)用限額點(diǎn)”，鄉(xiāng)級(jí)經(jīng)費(fèi)和縣級(jí)資金既要有“費(fèi)用起補(bǔ)點(diǎn)”，又要有“費(fèi)用限額點(diǎn)”。

（四）農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)與合管辦簽訂合同。合同應(yīng)當(dāng)明確農(nóng)村居民就診、住院、轉(zhuǎn)診程序和方法，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等。

（五）合管辦與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者所簽的合同，應(yīng)當(dāng)明確合作診療科目、基本用藥目錄以及醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算辦法。

（六）參保者經(jīng)合管辦批準(zhǔn)，并按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診的程序（需向縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的應(yīng)當(dāng)經(jīng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦同意），門(mén)診、急診及住院所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，符合報(bào)銷、補(bǔ)償范圍的，按規(guī)定比例分別由縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)資金補(bǔ)償。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）參保人數(shù)如低于全鄉(xiāng)常住人口總數(shù)的70%，不得享受縣級(jí)資金補(bǔ)償。

（七）參保者在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診先自付醫(yī)藥費(fèi)，憑轉(zhuǎn)診證明和統(tǒng)一收費(fèi)憑據(jù)定期到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或縣（區(qū)）合管辦結(jié)算。

（八）參保者在村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，只需交付自己負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)藥費(fèi)用，補(bǔ)償部分的醫(yī)藥費(fèi)由村衛(wèi)生室憑財(cái)政部門(mén)監(jiān)制的統(tǒng)一收費(fèi)憑據(jù)定期到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦結(jié)算；村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)對(duì)參保者建立醫(yī)療費(fèi)用檔案，經(jīng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)小組審核后方可至鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦辦理補(bǔ)償結(jié)算。

（九）參保者應(yīng)當(dāng)先繳費(fèi)后享受，即現(xiàn)金就診，憑發(fā)票報(bào)銷。

（十）補(bǔ)償范圍限定為基本醫(yī)療的一般檢查，基本用藥目錄和治療、急診等醫(yī)療費(fèi)用，自行擇醫(yī)和購(gòu)藥以及特需醫(yī)療保健的費(fèi)用自理。具體補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例由縣、區(qū)合管委制定。

不屬于合作醫(yī)療保險(xiǎn)章程支出的費(fèi)用不得列入合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金的開(kāi)支范圍。

　

第五章　 管理和監(jiān)督

　

第十五條　 縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金分別由縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦設(shè)立帳戶，并在同級(jí)財(cái)政專戶存儲(chǔ)，任何單位或個(gè)人不得挪用或截留。資金使用必須帳目公開(kāi)，按章補(bǔ)償，按時(shí)兌現(xiàn)。實(shí)行滾存積累，并接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)的審核和群眾監(jiān)督。

第十六條　 縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要為農(nóng)村居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，遵守合作醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)章制度，嚴(yán)格掌握診療原則，合理檢查，合理用藥，降低成本，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

第十七條　 縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府要指定有關(guān)部門(mén)定期對(duì)合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保者進(jìn)行監(jiān)督。監(jiān)督內(nèi)容：

（一）合作醫(yī)療保險(xiǎn)是否按計(jì)劃進(jìn)行。

（二）衛(wèi)生服務(wù)提供與利用是否合理。

（三）合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金及時(shí)到位及合理支付與使用情況。

（四）補(bǔ)償是否合理。

（五）財(cái)務(wù)收支情況，衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格是否合法。

（六）群眾對(duì)合作醫(yī)療服務(wù)的滿意度等。

　

第六章　 附　　　 則

　

第十九條　 各縣、區(qū)人民政府可根據(jù)本辦法制定本地區(qū)農(nóng)村大額費(fèi)用合作醫(yī)療保險(xiǎn)的具體管理規(guī)定。

第二十條　 本辦法由連云港市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條　 本辦法自2002年12月31日起施行。