各縣、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

市總工會(huì)編制的《連云港市職工重大疾病和意外傷害互助保障計(jì)劃》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

 

 

連云港市人民政府辦公室

2018年6月27日

（此件公開發(fā)布）

 

 

連云港市職工重大疾病和意外傷害互助保障計(jì)劃

 

市總工會(huì)

 

為發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)團(tuán)結(jié)友愛、扶危濟(jì)困優(yōu)良傳統(tǒng)，進(jìn)一步擴(kuò)大職工醫(yī)療互助覆蓋面，緩解職工因患重大疾病造成的生活困難，提高職工醫(yī)療保障水平，完善多層次、多元化職工醫(yī)療補(bǔ)充保障體系，發(fā)揮職工互助互濟(jì)的社會(huì)作用，根據(jù)《江蘇省實(shí)施＜中華人民共和國工會(huì)法＞辦法》（2002年10月23日江蘇省第九屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三十二次會(huì)議通過）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號(hào)）和《中華全國總工會(huì)辦公廳關(guān)于職工互助互濟(jì)保障活動(dòng)有關(guān)問題的通知》（總工辦發(fā)〔2007〕17號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本計(jì)劃。

第一條 保障對(duì)象

連云港地區(qū)各類企事業(yè)單位和機(jī)關(guān)團(tuán)體在職職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時(shí)職工），在單位統(tǒng)一組織下以團(tuán)體會(huì)員名義參加本保障計(jì)劃，享受相關(guān)待遇。團(tuán)體會(huì)員須占本單位全體從業(yè)人員總數(shù)的80%以上，從業(yè)人員小于30人的必須100%參加。

第二條 保障期限

本計(jì)劃期限為一年，期滿后可以續(xù)保。首次參保實(shí)行重大疾病互助保障免責(zé)期和減責(zé)期。履約單生效之日起60日內(nèi)為免責(zé)期，61—180日內(nèi)為減責(zé)期，續(xù)保時(shí)不再實(shí)行免責(zé)期和減責(zé)期。

第三條 保障類型

1. 職工重大疾病互助保障

重大疾病互助保障包括兩類共二十七種列名病種，具體為：

第一類：1、原發(fā)性惡性腫瘤（不包括原位癌）；2、心肌梗塞冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；3、慢性腎功能衰竭尿毒癥期；4、急性或亞急性重癥肝炎；5、慢性肝功能衰竭失代償期；6、急性出血壞死性胰腺炎；7、腦中風(fēng)死亡或所致永久性功能障礙；8、異體重大器官移植或造血干細(xì)胞移植術(shù)（除供體）；9、開胸心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)；10、開胸冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；11、顱內(nèi)腫瘤開顱手術(shù)；12、開胸或開腹主動(dòng)脈手術(shù)。

第二類：1、原位癌（病理診斷）；2、交界性腫瘤（病理診斷）；3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、心內(nèi)膜炎；4、再生障礙性貧血；5、良性腦腫瘤；6、骨髓纖維化；7、糖尿病酮癥酸中毒昏迷；8、因病永久不可逆雙目失明；9、因病永久不可逆雙耳失聰；10、流行性乙型腦炎；11、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；12、介入心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)；13、主動(dòng)脈支架植入術(shù)；14、眼角膜移植術(shù)；15、自體造血干細(xì)胞移植術(shù)。

2. 職工意外傷害互助保障

（1）參保人在互助保障期內(nèi)受到突然、本人無法回避、非本人故意的外來致害物嚴(yán)重傷害，以及見義勇為致殘，符合《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 16180—2014）1—10級(jí)的。

（2）意外傷害導(dǎo)致直接死亡的（含一個(gè)月內(nèi)搶救無效死亡）。

第四條 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)費(fèi)來源

參保單位按每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)向連云港市職工互助互濟(jì)會(huì)一次性繳納互助保障費(fèi)，費(fèi)用由單位行政經(jīng)費(fèi)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)與職工個(gè)人共同承擔(dān)，單位與個(gè)人分擔(dān)比例原則上為8:2。參保單位可降低職工個(gè)人繳費(fèi)比例，有條件的單位可為職工全額代繳。根據(jù)財(cái)稅〔2009〕27號(hào)文件規(guī)定，企業(yè)承擔(dān)的參保費(fèi)，在工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分可在稅前扣除。

第五條 保障待遇

1. 對(duì)參保人在責(zé)任期內(nèi)患本計(jì)劃第三條重大疾病互助保障第一類病種之一的，經(jīng)承保人審核批準(zhǔn)后，由承保人支付重大疾病互助保障待遇15000元；對(duì)參保人在責(zé)任期內(nèi)患本計(jì)劃第三條重大疾病互助保障第二類病種之一的，由承保人支付重大疾病互助保障待遇5000元。一年責(zé)任期內(nèi)，承保人對(duì)本計(jì)劃同一病種互助待遇累計(jì)支付不超過15000元。

2. 對(duì)首次參保人在減責(zé)期內(nèi)患本計(jì)劃第三條重大疾病互助保障列名病種的，承保人按照應(yīng)享受待遇的30%支付，該項(xiàng)病種及相關(guān)疾病或手術(shù)責(zé)任免除；對(duì)參保人在免責(zé)期內(nèi)患本計(jì)劃第三條重大疾病互助保障列名病種的，承保人給予一次性慰問金2000元。對(duì)參保人已獲本計(jì)劃第三條重大疾病互助保障列名病種支付待遇的，續(xù)保時(shí)該病種不在承保范圍。

3. 對(duì)參保人在責(zé)任期內(nèi)發(fā)生本計(jì)劃第三條意外傷害互助保障情形的，在治療終結(jié)后，按照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 16180—2014），由承保人分級(jí)支付互助保障待遇（具體如下表）：

意外傷害互助保障待遇分級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)表（單位：元）

分級(jí)	一級(jí)	二級(jí)	三級(jí)	四級(jí)	五級(jí)	六級(jí)	七級(jí)	八級(jí)	九級(jí)	十級(jí)
標(biāo)準(zhǔn)	20000	15000	10000	7000	5000	4000	3000	1500	1000	500

4. 對(duì)參保人在意外事故中直接死亡（含一個(gè)月內(nèi)搶救無效死亡）的，由承保人支付意外傷害互助保障待遇30000元。

5. 對(duì)參保人在責(zé)任期內(nèi)發(fā)生多次意外傷害的，承保人累計(jì)支付意外傷害互助保障待遇不超過30000元。

6. 連云港市職工互助互濟(jì)會(huì)理事會(huì)可根據(jù)年度資金運(yùn)營情況，對(duì)本計(jì)劃確定的互助保障待遇進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第六條 除外責(zé)任

參保人有下列情形之一的，承保人不承擔(dān)支付責(zé)任：

1．參保人首次參保前已患可直接導(dǎo)致本計(jì)劃承保范圍的疾病，未如實(shí)告知的。

2．參保單位或參保人有隱瞞、偽造或篡改病史記錄以及各種欺騙、作弊行為的。

3．參保人有違章駕駛機(jī)動(dòng)交通工具所致事故，故意犯罪或拒捕、自殺或故意自傷、斗毆、醉酒及使用毒品，地震、戰(zhàn)爭、軍事、核爆炸、核輻射或核污染導(dǎo)致的傷害和疾病等行為的。

第七條 續(xù)保

參保單位和承保人應(yīng)于期滿前及時(shí)辦理續(xù)保手續(xù)，期滿20日后仍未續(xù)保的，按首次參保辦理。

第八條 附則

1. 本計(jì)劃自頒布之日起生效。

2. 本計(jì)劃授權(quán)連云港市職工互助互濟(jì)會(huì)解釋。