各縣、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

為貫徹落實黨的二十大關(guān)于建立長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度的決策部署，滿足長期失能人員基本護理和生活照料需求，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障條例》和《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳印發(fā)〈關(guān)于深化長期護理保險制度建設(shè)的指導(dǎo)意見〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕85號）等文件要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就建立長護險制度提出如下意見。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中全會精神，堅持以人民健康為中心，建立多元籌資、保障基本、待遇分級、適合市情的長護險制度，進一步健全我市多層次醫(yī)療保障體系，減輕失能人員經(jīng)濟負擔(dān)，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

二、基本原則

堅持以人為本，重點解決我市失能人員長期護理保障問題。堅持獨立運行，建立獨立險種，獨立設(shè)計，統(tǒng)籌推進。堅持適度保障，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平合理確定保障范圍和待遇標準。堅持責(zé)任共擔(dān)，多渠道籌資，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。堅持整體設(shè)計，分步實施，逐步完善制度體系。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實現(xiàn)各類險種功能銜接，協(xié)同推進養(yǎng)老和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

三、基本政策

（一）參保對象。

我市基本醫(yī)療保險參保人員，同步參加長護險。綜合考慮我市經(jīng)濟發(fā)展水平和基金籌集能力等因素，2023年先從職工醫(yī)保參保人員開始試點。隨著制度建立完善，2024年底前將居民醫(yī)保參保人員納入長護險參保對象。

（二）保障范圍。

參保人員因年老、疾病、傷殘、失智等原因?qū)е率芮沂軤顟B(tài)持續(xù)6個月以上需要長期護理，經(jīng)申請評估符合失能等級標準的，可享受長護險待遇，初期先從重度失能人員開始試點。隨著制度建立完善，綜合考慮我市經(jīng)濟發(fā)展水平、長護險基金運行情況、參保對象保障需求等因素，由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門適時擴大保障范圍。

（三）資金籌集。

長護險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集。通過個人繳費、財政補助和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥等途徑按年度籌集。鼓勵企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人給予支持或捐助。籌資水平由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門根據(jù)我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況及長護險基金運行情況適時調(diào)整。

職工醫(yī)保參保人員個人繳納部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從職工醫(yī)保個人賬戶中一次性劃轉(zhuǎn)。居民醫(yī)保參保人員個人繳納部分，在繳納居民醫(yī)保費時一并繳納。職工醫(yī)保個人賬戶可為其父母、配偶、子女繳納長護險費用。

（四）失能評估。

建立失能等級獨立評估機制，探索開展社會化評估，委托第三方負責(zé)失能評估實施工作。申請享受長護險待遇的參保人員，應(yīng)當(dāng)先進行失能評估并達到規(guī)定失能等級。失能評估辦法另行制定，失能評估標準使用國家長期護理保險失能等級評估標準。失能評估為重度失能等級的參保人員，按規(guī)定享受長護險待遇。建立保障對象評估復(fù)核機制，參保人員經(jīng)復(fù)核不符合長護險待遇享受條件的，停止享受長護險待遇。

（五）待遇保障。

1. 保障項目。建立機構(gòu)護理與居家護理相結(jié)合的服務(wù)體系，保障對象根據(jù)自身需求，選擇通過入住長護險定點服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱“定點護理機構(gòu)”）接受護理服務(wù)、居家接受定點護理機構(gòu)護理服務(wù)等方式，享受長護險待遇。長護險服務(wù)內(nèi)容主要包括基本生活照料和與生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理等。

2. 待遇支付。對符合待遇享受條件的參保人員，發(fā)生的符合長護險基金支付范圍的費用，按照不同的服務(wù)形式、服務(wù)項目和服務(wù)內(nèi)容，由長護險基金按規(guī)定支付，具體支付標準由市醫(yī)療保障部門另行制定。做好長護險與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。

3. 建立長護險待遇動態(tài)調(diào)整機制。由市醫(yī)療保障部門根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、長護險基金運行情況、護理服務(wù)供給能力等因素，會同財政等部門適時調(diào)整支付待遇。

四、服務(wù)管理

（一）基金管理。

長護險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金財務(wù)管理制度執(zhí)行，實行預(yù)決算管理，單獨建賬、專戶管理、獨立核算、專款專用，建立基金風(fēng)險防范和預(yù)警分析制度，并按照規(guī)定接受審計和社會監(jiān)督。

（二）結(jié)算管理。

通過鑒定、符合長護險待遇享受條件的參保人員憑本人社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）接受定點護理機構(gòu)的護理服務(wù)。護理費用中，應(yīng)由個人承擔(dān)的，由保障對象個人與定點護理機構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)由長護險基金支付的，由經(jīng)辦機構(gòu)與定點護理機構(gòu)定期結(jié)算。

（三）經(jīng)辦管理。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)為長護險的經(jīng)辦服務(wù)管理部門，具體負責(zé)長護險的參保登記、基金籌集、結(jié)算支付、協(xié)議管理、服務(wù)監(jiān)督等經(jīng)辦管理事項。在基金安全和有效監(jiān)控的前提下，委托商業(yè)保險機構(gòu)具體承辦長護險經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)。健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標準，優(yōu)化服務(wù)流程，建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機制，加強對委托承辦機構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。

（四）機構(gòu)管理。

實行定點護理機構(gòu)協(xié)議管理。長護險經(jīng)辦機構(gòu)與護理服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)，約定服務(wù)范圍，服務(wù)標準、支付價格和結(jié)算方式，建立定點護理機構(gòu)準入、退出的動態(tài)調(diào)整和管理機制。

（五）信息管理。

根據(jù)經(jīng)辦管理和護理服務(wù)功能需求，建設(shè)長護險信息管理系統(tǒng)，與現(xiàn)有醫(yī)療保障經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)對接，與承辦機構(gòu)、評估機構(gòu)和定點護理機構(gòu)等連接互通，實現(xiàn)長護險申請、評估、服務(wù)、結(jié)算、管理和監(jiān)管全流程信息化。

（六）監(jiān)督管理。

建立健全基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，加強基金籌集、失能評估、結(jié)算支付、機構(gòu)管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，完善投訴舉報、信息披露、內(nèi)部控制等風(fēng)險管理制度，防范長護險欺詐騙保行為，確保基金安全。引入和完善第三方監(jiān)管機制，加強對經(jīng)辦服務(wù)、護理服務(wù)等行為的監(jiān)管。

五、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立市長期護理保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管副市長任組長，市政府分管副秘書長、市醫(yī)保局主要負責(zé)同志任副組長，各縣和贛榆區(qū)政府、市醫(yī)療保障、民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、婦聯(lián)、殘聯(lián)、總工會、紅十字會、稅務(wù)等部門分管負責(zé)同志為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市醫(yī)保局，由市醫(yī)保局主要負責(zé)同志兼任辦公室主任。

（二）明確責(zé)任分工。各有關(guān)部門和單位要高度重視，加強信息溝通、政策研究、綜合協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導(dǎo)，在組織實施、人員配置、經(jīng)費投入等方面給予大力保障，積極支持推動長護險制度建設(shè)和工作落實。醫(yī)療保障部門是長護險的主管部門，負責(zé)長護險的政策制定、組織實施和統(tǒng)一管理工作；財政部門負責(zé)做好長護險相關(guān)資金保障，并加強對基金的監(jiān)督管理；稅務(wù)部門負責(zé)長護險基金籌集征繳工作；衛(wèi)生健康部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)開展長期護理服務(wù)行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務(wù)資源，對長護險涉及的各類醫(yī)療護理服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)，加強護理院（護理中心）、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，推進醫(yī)療機構(gòu)加快發(fā)展機構(gòu)護理、社區(qū)護理、居家護理等服務(wù)供給，加強護理服務(wù)人員、社區(qū)家庭醫(yī)生隊伍的培訓(xùn)培育；民政部門負責(zé)對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展長期護理服務(wù)行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源，加快養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位建設(shè)；退役軍人事務(wù)部門負責(zé)做好長護險與傷殘軍人護理補助等政策的銜接工作；殘聯(lián)負責(zé)做好長護險與重度殘疾人護理補貼等政策的銜接工作，協(xié)助做好殘疾人員享受長護險待遇相關(guān)審核工作；總工會、紅十字會等部門按照各自職責(zé)配合做好長護險制度實施相關(guān)工作。醫(yī)療保障部門會同財政、民政、人力資源和社會保障、婦聯(lián)等部門共同做好長護險護理人員技能培訓(xùn)和技能等級認定工作；醫(yī)療保障部門會同民政、殘聯(lián)共同做好長護險護理輔具租賃工作。

（三）培育長期護理市場。鼓勵社會力量、社會組織參與長期護理服務(wù)，積極鼓勵和支持護理服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，大力培育發(fā)展社會化長期護理服務(wù)市場。加強長期護理服務(wù)從業(yè)人員隊伍建設(shè)，加大長期護理服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)力度，依托具備資質(zhì)的培訓(xùn)機構(gòu)和職業(yè)院校，培養(yǎng)具有較高水平的專業(yè)化長期護理隊伍。建立完善長期護理從業(yè)人員相關(guān)職業(yè)技能等級證書制度，逐步實現(xiàn)持證上崗，提高長期護理服務(wù)質(zhì)量。從制度和政策上保障長期護理從業(yè)人員工資、社保等待遇，提高社會榮譽感，穩(wěn)定長期護理從業(yè)人員隊伍，推進長護險事業(yè)發(fā)展。

（四）加強宣傳引導(dǎo)。各有關(guān)部門和單位要強化宣傳工作，大力宣傳長護險制度的重要意義和作用，做好政策解讀，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，凝聚社會共識，為長護險工作的順利推進構(gòu)建良好的社會氛圍。

本意見自2023年7月1日起施行，實施細則由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門另行制定。國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

連云港市人民政府

2023年4月3日

（此件公開發(fā)布）

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