《關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》政策解讀

9月29日，市政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》(連政辦發(fā)〔2019〕91　號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下:

一、總體思路

推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施堅(jiān)持“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”工作思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。

二、兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的作用

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施不是取消生育保險(xiǎn)，并非險(xiǎn)種的“合并”，而是通過(guò)管理運(yùn)行層面上的合并實(shí)施提高管埋服務(wù)效能，生育保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)中的一項(xiàng)獨(dú)立險(xiǎn)種仍將保留，“五險(xiǎn)“不會(huì)變“四險(xiǎn)”，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后將會(huì)進(jìn)一步有利于增強(qiáng)制度保障功能、推進(jìn)人口政策落實(shí)和提升管理服務(wù)效能。

一是有利于增強(qiáng)制度保功能。全面推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合井實(shí)施，相較于分別運(yùn)行，更有利于擴(kuò)大生育保驗(yàn)蓋面，發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng);更有利于強(qiáng)化基金共濟(jì)，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力;更有利于提高生育保障效能，讓更多的女眼職工享受到生育保險(xiǎn)待遇。

二是有利于推進(jìn)人口政策落實(shí)。2016年國(guó)家開(kāi)始實(shí)施全面兩孩政策，通過(guò)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，做大做強(qiáng)基金池子，可以平衡生育保險(xiǎn)基金收支，提升基金支撐能力，確保制度可持續(xù)、穩(wěn)健發(fā)展;可以更好地服務(wù)于國(guó)家人口政策調(diào)整重大戰(zhàn)路，提供更為有力的制度支持，緩解部分育齡婦女“不敏生”“生不起”的后顧之憂(yōu);更好地支持全面兩孩政策落地實(shí)施。

三是有利于提升理服務(wù)效能。兩項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)施后，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合井運(yùn)行、征象管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。有效整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)的征繳管理資源，低制度和基金運(yùn)行成本;依托醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)，強(qiáng)化生育醫(yī)療服務(wù)行為管理提高管理效能;進(jìn)步減輕用人單位和個(gè)人事務(wù)性負(fù)擔(dān)，推進(jìn)降低社會(huì)運(yùn)行成本。

三、主要任務(wù)

《意見(jiàn)》明確了“四個(gè)統(tǒng)一、兩個(gè)確保”的任務(wù)，主要有六項(xiàng)舉措:

一是統(tǒng)一參保登記。參加加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)，將所有用人單位及其職工納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍，結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

二是統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并入后的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定，這樣兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后我市為9%（原來(lái)單位費(fèi)費(fèi)率，職工醫(yī)保8％，生育保險(xiǎn)1％），個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保仍按原職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率（9%或5.5%）繳費(fèi)，并按原規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用待遇。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。

三是統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中。統(tǒng)一執(zhí)行江蘇基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。進(jìn)一步深化支付方式改革，實(shí)行住院分娩和計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按單元付費(fèi)，生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范和能力提升。

四是統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。做到醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦，生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。

五是確保職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變。參加生育保險(xiǎn)的職工享受生育保險(xiǎn)待遇和生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)等規(guī)定執(zhí)行，所需資金從兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生的符合規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)用仍由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，因生育所發(fā)生的符合職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，支付標(biāo)準(zhǔn)參照生育保險(xiǎn)參保職工的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

六是確保制度可持續(xù)。通過(guò)整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金增加基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，加強(qiáng)生育保險(xiǎn)運(yùn)行風(fēng)驗(yàn)管理，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和制度保障能力。同時(shí)，根據(jù)生育保險(xiǎn)支出需求，實(shí)行費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

四、實(shí)施步驟

一是2019年9月底前，制定出臺(tái)貫徹意見(jiàn)。出臺(tái)我市兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)，明確目標(biāo)任務(wù)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，對(duì)我市兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并工作進(jìn)行部署。

二是2019年11月底前，完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。按照實(shí)施意見(jiàn)要求，財(cái)政部門(mén)牽頭完成財(cái)政專(zhuān)戶(hù)規(guī)范管理工作；醫(yī)保部門(mén)牽頭完成信息系統(tǒng)的升級(jí)改造等工作，做好兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前的各相關(guān)準(zhǔn)備工作。

三是2019年12月底前，正式實(shí)施。在認(rèn)真完成前期籌備工作的基礎(chǔ)上，全面實(shí)現(xiàn)我市兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施。

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