關(guān)于《連云港市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作方案》的政策解讀

一、背景依據(jù)

醫(yī)保信用體系建設(shè)是醫(yī)療保障工作的重要工作之一，對于保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、規(guī)范引導(dǎo)各方行為發(fā)揮著不可替代的作用。2019年6月，國家醫(yī)療保障局下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]17號），明確我市為17家國家級醫(yī)保信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市之一，全省僅有我市納入國家級醫(yī)保信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市。

6月13日，市委書記項(xiàng)雪龍?jiān)谡{(diào)研醫(yī)保局時指出，要抓住機(jī)遇，高水準(zhǔn)完成創(chuàng)建工作，在醫(yī)保信用體系建設(shè)工作中創(chuàng)出連云港特色，促進(jìn)全國文明城市創(chuàng)建工作。

6月以來，國家和省醫(yī)療保障局加大試點(diǎn)工作推進(jìn)力度，國家在溫州市召開了試點(diǎn)工作啟動會。會上，市醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)將方案進(jìn)行了匯報(bào)，得到了國家局領(lǐng)導(dǎo)的高度評價和課題專家組的充分認(rèn)可。9月中下旬，國家局先后兩次赴連云港對醫(yī)保信用體系建設(shè)工作進(jìn)行調(diào)研，充分認(rèn)可我市的醫(yī)保工作。目前，國家局已將連云港、深圳、溫州和孝感列為全國17個試點(diǎn)城市中的示范點(diǎn)。

二、目標(biāo)任務(wù)

按照“政府推動、部門聯(lián)動、分類指導(dǎo)、循序漸進(jìn)”的準(zhǔn)則，在全市醫(yī)療保障領(lǐng)域有序開展信用體系建設(shè)工作，培育醫(yī)療保障行業(yè)良好信用，增強(qiáng)人民群眾維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識，充分發(fā)揮信用體系的獎懲作用，逐步建立醫(yī)療保障信用體系的運(yùn)行機(jī)制，形成可推廣、可復(fù)制的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)在全國推廣。

三、主要內(nèi)容

《工作方案》共分為六個部分，其中第五部分為主要任務(wù)，核心為建設(shè)“六大信用體系，一個信息平臺”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域積分制、全過程、立體化信用管理。一是建立醫(yī)療保障信用政策體系，制定配套的制度和相關(guān)細(xì)則，為信用體系的有效運(yùn)行提供保障；二是建立醫(yī)療保障承諾體系，要求全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店、相關(guān)單位及醫(yī)保從業(yè)人員均須做出信用承諾，簽訂承諾書；三是建立醫(yī)療保障信用歸集體系，建立完善的數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析；四是建立醫(yī)療保障信用評估體系，對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、醫(yī)保護(hù)士以及相關(guān)從業(yè)人員實(shí)行積分制管理；五是建立醫(yī)療保障信用獎懲體系，強(qiáng)化信用評估成果應(yīng)用；六是建立醫(yī)療保障信用共享體系，通過信息共享、監(jiān)管協(xié)同、聯(lián)合獎懲，構(gòu)建全周期閉環(huán)式的信用監(jiān)管模式；七是通過六大體系的建設(shè)，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)信息化管理搭建醫(yī)療保障信用信息管理平臺。

四、涉及范圍

1.　醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師和醫(yī)保護(hù)士等從業(yè)人員；

2.　醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位和參保人；

3.　參加藥品和耗材集中采購的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)；

4.　參與醫(yī)療保障活動的其他單位和個人。

五、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

《社會保險(xiǎn)法》、《江蘇省社會保險(xiǎn)監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《江蘇省公共信用信息管理辦法》（試行）（蘇政發(fā)〔2018〕23號）、《連云港市社會信用體系建設(shè)規(guī)劃綱要（2014-2020）》等有關(guān)規(guī)定。

關(guān)聯(lián)閱讀：市政府辦公室關(guān)于印發(fā)連云港市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作方案的通知