對市政協(xié)十四屆三次會(huì)議 第43301號提案的答復(fù)

陸學(xué)安委員、李玉芹委員、駱亞芹委員：

您提出的關(guān)于加大醫(yī)保政策支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的提案收悉，經(jīng)研究，現(xiàn)答復(fù)如下：

我市醫(yī)保部門一貫重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，在政策制定過程中，充分考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特殊性，積極發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。市財(cái)政部門也采取措施對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)予以支持。

一、加強(qiáng)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理

目前我市實(shí)行以區(qū)域總額預(yù)算為基礎(chǔ)，住院實(shí)行DIP付費(fèi)，門診實(shí)行按項(xiàng)目、按總額的多元復(fù)合式醫(yī)保結(jié)算方式，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。

（一）貫徹落實(shí)國家、省、市要求。我市積極落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（蘇發(fā)〔2021〕5號）及《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實(shí)施意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號）文件精神，加強(qiáng)基金預(yù)算管理，守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。市政府辦公室印發(fā)的《連云港市促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展實(shí)施方案》（連政辦發(fā)〔2024〕27號）中明確嚴(yán)格落實(shí)居民醫(yī)保基金總額預(yù)算管理要求，自2024年起3年內(nèi)，居民醫(yī)保基金預(yù)算總額指標(biāo)在2023年居民醫(yī)保基金結(jié)算總量基礎(chǔ)上保持相對穩(wěn)定。

（二）合理編制區(qū)域總額預(yù)算。近年來，我市居民醫(yī)保參保人數(shù)有較大下降，2024年預(yù)計(jì)比上年減少10萬人，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)保持相對穩(wěn)定，基金收入與醫(yī)療費(fèi)增長的矛盾較為突出。市醫(yī)保部門組織全市統(tǒng)一認(rèn)識統(tǒng)一開展總額預(yù)算工作。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合當(dāng)年基金收入預(yù)算、重大政策調(diào)整、上年度及當(dāng)年統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生情況等因素統(tǒng)籌確定2024年度區(qū)域預(yù)算總額。同步引入復(fù)旦大學(xué)醫(yī)?？傤~預(yù)算精算模型，以宏觀經(jīng)濟(jì)、人口分布和流動(dòng)、疾病譜數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次和費(fèi)用、醫(yī)保基金結(jié)算、綜合績效評價(jià)等醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐，綜合考慮可持續(xù)發(fā)展、重大公共衛(wèi)生事件和自然災(zāi)害等因素，依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)的公共衛(wèi)生指標(biāo)，通過構(gòu)建供給方模型、需求方模型、多因素和分級分類數(shù)據(jù)模型等多個(gè)模型，對全市各區(qū)域總額預(yù)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算進(jìn)行精算。各區(qū)域結(jié)合統(tǒng)籌基金收入等實(shí)際情況，參考精算結(jié)果科學(xué)合理制定總額預(yù)算。

（三）注重加強(qiáng)協(xié)商溝通。堅(jiān)持程序公開、公平、公正，完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商機(jī)制。兩次召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)見面會(huì)，邀請市財(cái)政、衛(wèi)健部門和市人大代表、政協(xié)委員參與，全部三級醫(yī)院和部分二級、一級及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加，通報(bào)2023年決算清算及2024年總額預(yù)算情況，亮家底、聽意見，開展與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，達(dá)成一致意見。

（四）年度決算統(tǒng)籌考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況。市本級歷年來對于下達(dá)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌總額控制指標(biāo)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在年度決算時(shí)均按實(shí)際發(fā)生情況予以按實(shí)結(jié)算。2023年決算時(shí)，對于以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的當(dāng)年新納入DIP結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，DIP決算結(jié)付率低于區(qū)域總體結(jié)付率的，補(bǔ)償至區(qū)域總體結(jié)付率。2023年，我市職工和居民醫(yī)保醫(yī)療總費(fèi)用同比增長了30.97%和24.63%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體結(jié)付率分別為：市本級99.45%、96.37%，東海縣95%、87%，灌云縣77.29%、83.29%，灌南縣91.49%、84.37%，贛榆區(qū)97.52%、96.96%。在醫(yī)療費(fèi)用大幅增長、參保人數(shù)較大減少的基礎(chǔ)上，較好地保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。

二、基本醫(yī)保政策對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持情況

（一）DIP支付政策向基層醫(yī)院傾斜

為了促進(jìn)常見病在基層診治，我市在DIP主目錄病種庫中選擇適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的96個(gè)病種作為基層病種。選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能正常承接的常見病種，參照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史費(fèi)用，降低二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值，實(shí)行不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病同分值”；同時(shí)為向基層引導(dǎo)，選擇部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有承接能力的病種，通過合理降低二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分值降低收治數(shù)量，助推分級診療。結(jié)合年度統(tǒng)籌基金實(shí)際情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際費(fèi)用情況開展決算，明確各縣區(qū)居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)付率過低時(shí)，可適當(dāng)動(dòng)用累計(jì)結(jié)余進(jìn)行補(bǔ)償，

（二）推行有利于分級診療體系建設(shè)的醫(yī)保政策

為優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，促進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級診療模式形成，我市在制定醫(yī)保政策過程中充分考慮分級診療體系建設(shè)的要求，通過降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等手段引導(dǎo)參保人員小病優(yōu)先到基層就診。但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件不足，參保人員對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平認(rèn)同度低，引導(dǎo)作用還有待提升。

1.　實(shí)行基層定點(diǎn)就醫(yī)。為促進(jìn)分級診療，醫(yī)保部門積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，并明確規(guī)定參保居民必須選擇1-2家社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。引導(dǎo)參保人員小病到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減少三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

2.實(shí)行差別化報(bào)銷政策。居民醫(yī)保一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為200元、400元、800元，報(bào)銷比例分別為85%、75%、65%；門診慢性病報(bào)銷比例分別為75%、70%、65%。職工醫(yī)保一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為300元、500元、1000元，分段報(bào)銷比例分別不低于86%、84%、82%；門診統(tǒng)籌起付線由1500元調(diào)整至不高于750元，報(bào)銷比例分別不低于70%、65%、60%；門診慢性病報(bào)銷比例分別不低于80%、75%、65%。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級醫(yī)院住院醫(yī)保報(bào)銷比例已拉開最高20個(gè)百分點(diǎn)，門診慢性病拉開最高15個(gè)百分點(diǎn)。適當(dāng)提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例，合理引導(dǎo)就醫(yī)流向。

3.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診管理。一是對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線，階梯式設(shè)置不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。二是進(jìn)一步規(guī)范市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)。在貫徹落實(shí)國家對于加快推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算要求的基礎(chǔ)上，對于未經(jīng)審核自主轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例下降20個(gè)百分點(diǎn)。進(jìn)一步規(guī)范異地就醫(yī)承諾制備案，加強(qiáng)審核，及時(shí)告知完善備案手續(xù)，對于不及時(shí)提交手續(xù)的將其異地備案類型調(diào)整為自主轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

4.動(dòng)態(tài)調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌總額。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人群數(shù)量、門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況、籌資水平等因素，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌總額動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。2018年11月，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況，市政府出臺《關(guān)于進(jìn)一步完善連云港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（連政辦發(fā)〔2018〕158 號），進(jìn)一步提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇，封頂線由400元提高到800元，家庭醫(yī)生簽約的居民提高至900元。

5.積極探索緊密型醫(yī)共體總額打包付費(fèi)政策。根據(jù)《連云港市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）實(shí)施辦法（試行）》（連醫(yī)保〔2021〕107號）要求，醫(yī)保部門利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢建立醫(yī)保支付管理體系，不再實(shí)行單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理的做法，實(shí)現(xiàn)區(qū)域總額預(yù)算管理、以病種組合為基本支付單位的打包付費(fèi)，并建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，充分發(fā)揮DIP付費(fèi)方式杠桿作用。下一步，我們將積極探索緊密型醫(yī)共體總額打包付費(fèi)政策，支持醫(yī)?；鹣騾^(qū)域內(nèi)醫(yī)共體和區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，發(fā)揮醫(yī)保支付方式的激勵(lì)約束作用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力控制成本、規(guī)范診療。

（三）穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革

市醫(yī)保部門進(jìn)一步深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，推進(jìn)落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。2019—2023年，落實(shí)省級動(dòng)態(tài)調(diào)整麻醉類、手術(shù)類、影像類等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格3094項(xiàng)。2021—2023年，連續(xù)3年調(diào)整設(shè)區(qū)市管理的中醫(yī)類、眼部、物理治療康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格78項(xiàng)。突出調(diào)整技術(shù)水平和傳承價(jià)值高、優(yōu)勢明顯的適宜診療技術(shù)以及群眾接受度高、療效確切的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格。支持中醫(yī)藥發(fā)展，涉及中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的調(diào)整不再區(qū)分一、二、三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取同一服務(wù)項(xiàng)目，全市統(tǒng)一價(jià)格。市醫(yī)保部門將進(jìn)一步深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，推進(jìn)落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。

三、財(cái)政部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持情況

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，承擔(dān)著為廣大群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的重任。完善醫(yī)保政策，不僅能夠有效減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)可及性，還能夠促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康、穩(wěn)定、高質(zhì)量發(fā)展。因此，財(cái)政部門高度重視醫(yī)保政策的完善工作，積極支持相關(guān)醫(yī)保政策的制定和實(shí)施。

（一）允許適當(dāng)使用累計(jì)結(jié)余。各縣區(qū)居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)付率過低時(shí)，允許適當(dāng)動(dòng)用累計(jì)結(jié)余，市財(cái)政、醫(yī)保部門按照從嚴(yán)從緊原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營和醫(yī)保基金總體運(yùn)行情況制定方案，適當(dāng)提高醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)付率，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

（二）引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。鼓勵(lì)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)引進(jìn)人才，提升能力水平，為患者提供高水平醫(yī)療服務(wù)，滿足群眾醫(yī)療需求。提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，落實(shí)分級診療，引導(dǎo)“小病在基層，大病進(jìn)醫(yī)院”，提高居民醫(yī)?；鹗褂眯?。

如上，市醫(yī)保和財(cái)政部門均采取相應(yīng)措施對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)予以扶持。但是，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，目前事實(shí)存在著諸如大型公立醫(yī)院快速膨脹、優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員和優(yōu)質(zhì)資源設(shè)備向高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源弱化、服務(wù)能力不足、醫(yī)療行為不規(guī)范、群眾認(rèn)同度不強(qiáng)的客觀問題，深化醫(yī)保支付方式改革等醫(yī)保方面的政策只能引導(dǎo)參保人員合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，助推分級診療制度的建立，而非決定分級診療制度能否建立的主要因素。下一步，市醫(yī)保部門將結(jié)合實(shí)際情況，繼續(xù)在制度設(shè)計(jì)、總額管理、經(jīng)辦實(shí)施等方面助推分級診療，引導(dǎo)參保人員合理基層就醫(yī)，會(huì)同財(cái)政部門持續(xù)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康有序高質(zhì)量發(fā)展。

感謝您對我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

連云港市醫(yī)療保障局

2024年7月30日

聯(lián) 系 人： 楊素

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