連醫保〔2024〕50號對市十五屆人大四次會議第4198號建議的協辦意見

對市十五屆人大四次會議

第4198號建議的協辦意見

市衛健委：

經研究，現對孫穎慧代表提出的《關于加強建設緊密型縣域醫共體的建議》提出如下協辦意見，供你單位答復代表時參考：

一、關于“醫保基金打包”問題

醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是減輕群眾看病負擔的有效舉措，對規范定點醫療機構醫療服務行為、控制醫藥費用不合理增長具有重大意義。2021年以來，我市醫療保障部門全面推行按病種分值付費（DIP）省級試點工作，2023年起全市188家符合條件的開展住院服務的醫療機構全部實施DIP付費，實現醫療機構、住院病種、醫保基金、入組結算四個

100%全覆蓋。利用大數據優勢建立醫保支付管理體系，不再以醫療機構為單位確定醫保額度，實現區域總額預算管理，以病種組合為基本支付單位的打包付費，并建立“結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制，發揮DIP付費方式經濟杠桿。

在按病種分值付費基礎上，針對精神病、安寧療護、醫療康復等疾病實行按床日付費，并作為定額病種納入DIP付費，定額病種同時公布分值、定額結算標準，對于因結算點值降低使定額病種DIP支付標準達不到定額標準的，年度決算時予以補足，以推動多元復合支付方式改革提質增效。

二、關于“補償政策上下貫通”問題

1. 合理設置基層病種。2023年我市全面實施按病種分值付費（DIP）改革工作，全市所有符合條件開展住院服務的醫療機構全面開展DIP付費。為促進分級診療，選擇基層醫療機構能夠承接、不鼓勵三級醫療機構收治的病種作為“基層病種”，通過“基層病種”賦予統一標準分值，在不同級別的醫療機構間實現“同城同病同價”，或適當調整醫療機構等級系數的方式，約束和激勵醫療機構的診療行為，促使資源合理分配，進一步引導患者在基層就醫。

2. 落實雙向轉診支持醫聯體建設。實行醫聯體范圍內雙向轉診，由基層醫療衛生機構按規定轉診到上級醫療機構的，其在基層醫療衛生機構收取的起付線累加到上級醫療機構起付線中，由上級醫療機構轉診到基層醫療衛生機構康復、治療的，免收基層醫療衛生機構住院起付線，促進參保人員在醫聯體范圍內住院合理“上下轉診”。

3. 合理確定在不同醫療機構就診起付線標準和補償比例，支持分級診療。目前我市已按照分級診療制度建設要求，對不同等級醫療機構分類制定就診起付線和統籌基金報銷比例。城鄉居民醫保門診統籌實行基層定點醫療機構就醫，參保人員在市內門診統籌基層定點醫療機構發生的政策范圍內醫療費用，門診統籌不設起付標準，一個統籌年度內，最高支付限額為800元，實行家庭醫生簽約服務的參保人員最高支付限額為900元。最高支付限額以下，城鄉居民醫保統籌基金支付比例為50%。城鄉居民醫保門診慢性病起付線至封頂線之間的合規醫療費用，一級及以下、二級、三級定點醫療機構基本醫療統籌基金報銷比例分別為75%、70%、65%。城鄉居民醫保住院待遇在一級及以下、二級、三級定點醫療機構起付線分別為200元、400元、800元，起付線以上至30萬元（含）的報銷比例分別為85%、75%、65%。

連云港市醫療保障局　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2024年6月11日　

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