各縣、區(qū)人民政府，市各有關(guān)單位：

《連云港市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市十五屆政府第17次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 連云港市人民政府辦公室

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　2022年12月16日

（此件公開發(fā)布）

連云港市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診

共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

為貫徹落實(shí)《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）要求，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、總體要求

認(rèn)真貫徹落實(shí)國家關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的原則，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

二、主要內(nèi)容

（一）提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的普通門診費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%，適當(dāng)向退休人員傾斜。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及報銷比例規(guī)定如下：

	起付 標(biāo)準(zhǔn)	最高支付限額	報銷比例
			一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)	二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)	三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
在職人員	750元	6000元	70%	65%	60%
退休人員	600元	6000元	75%	70%	60%
建國前老工人	600元	7000元	75%	70%	60%

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、報銷比例等可根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，由市醫(yī)保局會同相關(guān)部門適時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

加快建立處方流轉(zhuǎn)平臺，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，規(guī)范推進(jìn)符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢特病保障

實(shí)施全省統(tǒng)一的門診慢特病制度，逐步規(guī)范門診慢特病病種范圍。按照全省統(tǒng)一部署，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診慢性病保障范圍；對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。我市原則上不再自行增加門診慢特病病種，現(xiàn)有門診慢性病保障水平低于改革后門診統(tǒng)籌待遇水平的門診慢性病病種，穩(wěn)妥有序過渡到按職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障。

（三）調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)

在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)人員按照8%（在用人單位不含生育保險費(fèi)率的醫(yī)保繳費(fèi)率與職工個人繳費(fèi)率之和基礎(chǔ)上，降低1個百分點(diǎn)）的繳費(fèi)比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，除按規(guī)定劃入個人賬戶部分外，其余部分計入統(tǒng)籌基金；調(diào)整職工醫(yī)保退休人員個人賬戶劃撥比例。結(jié)構(gòu)調(diào)整后增加的統(tǒng)籌基金，主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。

（四）改進(jìn)個人賬戶計入辦法

科學(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平。2023年1月1日起，在職職工、靈活就業(yè)人員個人賬戶每月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度為我市根據(jù)本實(shí)施細(xì)則實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。參保人員醫(yī)療保險狀態(tài)由在職變更為退休后，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。

（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍

個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大病保險（大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）、長期護(hù)理保險等的個人繳費(fèi)，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

三、配套機(jī)制

（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理

完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。嚴(yán)格落實(shí)個人賬戶使用管理規(guī)定，做好收支信息統(tǒng)計，全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費(fèi)用保障具體情況。將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息管理。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制以及個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，防止個人賬戶套現(xiàn)、超范圍使用等違規(guī)現(xiàn)象。將門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識庫和規(guī)則庫，健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高基金綜合監(jiān)管水平，確保基金安全高效、合理使用。

（二）優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)

建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，積極推進(jìn)談判藥品落地，做好單獨(dú)支付藥品費(fèi)用與門診統(tǒng)籌政策銜接。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用價格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。鼓勵定點(diǎn)零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)藥服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用和改革系統(tǒng)集成作用，健全完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。加快全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，強(qiáng)化異地就醫(yī)門診費(fèi)用聯(lián)動監(jiān)管。

（三）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式；對門診慢特病，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

四、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各縣區(qū)要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制。市醫(yī)保局、市財政局要會同相關(guān)部門加強(qiáng)對各縣區(qū)的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，形成合力，確保改革目標(biāo)如期完成。

（二）積極穩(wěn)妥推進(jìn)

各相關(guān)部門要密切配合，確保改革穩(wěn)妥推進(jìn)。醫(yī)保部門要牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制工作；財政部門要配合做好醫(yī)保基金的監(jiān)督管理工作；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)和監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，配合做好處方流轉(zhuǎn)工作，推進(jìn)長處方規(guī)范管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；市場監(jiān)管部門要加強(qiáng)零售及使用環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為；人力資源社會保障部門和統(tǒng)計部門要及時統(tǒng)計、提供基本養(yǎng)老金平均水平、全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資等相關(guān)數(shù)據(jù)；稅務(wù)部門要做好醫(yī)療保險費(fèi)征收工作。

（三）注重宣傳引導(dǎo)

創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行。

關(guān)聯(lián)閱讀：《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》的政策解讀