關于職工基本醫療保險個人賬戶使用及家庭共濟有關事項的通知

江蘇省醫療保障局　江蘇省財政廳

關于職工基本醫療保險個人賬戶使用及家庭共濟有關事項的通知

各設區市醫療保障局、財政局：

根據《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共 濟保障機制的實施意見》(蘇政辦發〔2021〕108號),為規范職工 基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)個人賬戶使用范圍，拓展個 人賬戶功能，提高醫保基金使用效率，減輕群眾醫療費用負擔， 現就職工醫保個人賬戶使用及家庭共濟有關事項通知如下：

一 、個人賬戶資金使用及家庭共濟的范圍

個人賬戶家庭共濟的適用對象范圍為本省職工醫保參保人員 (以下簡稱主賬戶人)的配偶、父母、子女(以下簡稱家庭成員), 家庭成員應為本省基本醫療保險(包括職工醫保和城鄉居民醫保) 的參保人員。家庭成員發生的符合個人賬戶資金使用范圍的費用， 可以通過個人賬戶家庭共濟的方式，享受家庭共濟待遇，實現個 人醫藥費用通過家庭共濟進行分擔。

個人賬戶資金使用范圍包括：

(一)支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費 用，包括生育保險支付后個人負擔的產前檢查費用和生育醫療費 用。

(二)支付在本省定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用 耗材發生的由個人負擔的費用(其中，醫療器械、醫用耗材范圍 見附件),并符合國家醫保信息業務編碼管理相關規定。

(三)支付在本省定點醫療機構發生的符合國家醫保信息業 務編碼管理的非免疫規劃疫苗費用。

(四)繳納參保人員本人參加本省職工大額醫療費用補助(大 病保險)、長期護理保險的個人繳費，靈活就業人員職工醫保參保 繳費、職工醫保參保人員享受退休人員醫保待遇繳費年限不足時 的一次性躉交職工醫保費，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉 居民醫保、長期護理保險等的個人繳費。

(五)購買本省及設區市政府指導的、與基本醫療保險相銜 接的商業醫療保險產品。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費 等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。個人賬戶資金使用范圍 根據國家要求由省統一調整，全省統一執行。

二、個人賬戶家庭共濟關系的設立

( 一 )設立條件。主賬戶人個人賬戶資金有結余的，可申請 設立一個家庭共濟關系，將本人個人賬戶結余資金與其家庭成員 共濟使用。家庭成員享受家庭共濟待遇的，可從主賬戶人個人賬 戶上支付相應待遇。

(二)申請渠道。主賬戶人根據家庭成員的醫療需求，按照 自愿原則，通過江蘇醫保云、統籌地區醫保公共服務平臺及醫療 保障經辦機構服務窗口等渠道，申請設立家庭共濟關系。家庭成 員發生變化的，主賬戶人應及時申請變更或終止家庭共濟關系。 主賬戶人申請設立、變更或終止家庭共濟關系，應當提供本人及 家庭成員有效身份證件信息、家庭關系承諾書等。主賬戶人因跨 統籌地區流動就業等原因轉移職工醫保關系或其他終止職工醫保 關系情形的，家庭共濟關系相應終止。

(三)使用順序。 家庭成員發生的符合個人賬戶資金使用范圍的費用，應先使用其本人的個人賬戶資金支付，個人賬戶資金 不足的部分，以及本人無個人賬戶的，通過家庭共濟的方式支付。

主賬戶人和家庭成員只能加入一個家庭共濟關系，如需變更家庭 共濟關系，可以在退出后再加入新的家庭共濟關系。

三、相關管理措施

(一)做好對賬清算及資金劃撥。 家庭成員在定點醫藥機構 享受家庭共濟待遇的，由就醫地醫療保障經辦機構與定點醫藥機 構按照規定結算。涉及跨統籌地區、跨險種的費用，由各統籌地 區醫療保障經辦機構按月對賬和清算。

主賬戶人為家庭成員繳納城鄉居民醫保、長期護理保險等費 用以及購買政府指導的、與基本醫療保險相銜接的商業醫療保險 產品等費用，由家庭成員參保地醫療保障經辦機構劃扣。涉及跨 統籌地區發生的費用，由各統籌地區醫療保障經辦機構按月對賬 和清算。

規范職工醫保個人賬戶家庭共濟的會計核算工作，在職工醫 保個人賬戶基金支出中的其他支出下設“家庭共濟支出”子科目。 各統籌地區醫療保障經辦機構應與當地財政部門對接，確保資金 及時劃撥。

(二)加強基金監管。 家庭成員必須持本人醫保卡(或醫保 電子憑證)就醫，對參保人員通過虛構家庭成員關系等情形違規 享受家庭共濟待遇的，醫療保障部門應當立即停止相關當事人家 庭共濟待遇，追回使用的醫保基金，并按照《社會保險法》《醫療 保障基金使用監督管理條例》等法律法規處理。

(三)健全信息系統。省醫療保障部門建立統一的職工醫保 家庭共濟信息管理系統，為個人賬戶家庭共濟關系的申請設立、 家庭成員享受家庭共濟待遇以及各統籌地區資金對賬清算、統計 分析等提供信息支撐，各統籌地區配合做好信息系統對接工作。

本通知明確的個人賬戶資金使用范圍自2023年1月1日起施 行，家庭共濟相關措施自2023年2月1日起施行，各統籌地區之前 規定與本通知規定不一致的，以本通知規定為準。

附件：個人賬戶資金可支付的醫療器械和醫用耗材范圍

江蘇省醫療保障局

江蘇省財政廳

2022年12月18日

(此件公開發布)

附件：

個人賬戶資金可支付的醫療器械和醫用耗材范圍

1. 口罩、新冠病毒抗原檢測試劑

2. 血壓計

3. 血糖測試儀、血糖試紙、 一次性使用末梢采血針、筆式注 射針

4. 體溫計

5. 酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉簽

6. 創口貼

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